我等共同推选___________ 为我方参加诉讼的代表人，其诉讼行为，对全体推选人（或单位）发生效力。

　　特此证明。

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　　推选人（或单位）：

　　年 月 日

　　附：

　　代表人住址：

　　电话：

　　注：

　　1、本件供民事、行政案件的共同诉讼当事人推选代表人参加诉讼时使用。

　　2、本件由全体推选人（单位）签名或盖章后递交人民法院。