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　　本人同意监护对象董平同学自主实习，本人将积极协助学校做好以下工作:

　　1、 督促该生按时完成实习任务;

　　2、 加强该生遵纪守法教育，不与社会不良人员交往，不参与任何违规违法行动，不参加及封建迷信活动等。

　　3、 加强该生的安全教育,保证其人身安全;

　　4、 保证该生以一名合格的大学生的标准严格要求自己，遵守学院的规章制度，不做出任何有违院规院纪的言行，在外树立学校的良好形象。

　　5、 保证该生遵守实践单位规章制度，严格遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不旷工。实习期间不得擅自离开实习地点(单位或宿舍)或中途停止实习，如遇到特殊情况应以书面的形式提出申请，经实习单位及学院同意后才能离开。

　　以上内容责任明确，作为学生家长将认真执行以确保董平在家实习期间的安全，并保证其将按时返校上课。

　　家长签字：xxx

　　xxxx/xx/xx